无精子症的分类诊断和外科治疗策略

　　。导致无精子症的病因复杂，病因分类及治疗方法也有所不同，本研究综合国内外文献报道，对无精子症实行简化分类方式及治疗，现介绍此方法并分析外科治疗效果。

　　①病史采集；②至少3次常规检查并离心1500×g 15min后镜检确认无精子；③身体检查并外生殖器检查、体检、彩超、经直肠前列腺精囊腺彩超；④血清性激素；⑤选择性检查：精浆果糖、中性α葡糖苷酶，细胞学检查，染色体核型，Y染色体微缺失，CT和MR；⑥怀疑生精功能异常或为辅助生育治疗者，进行活检。如果生精功能正常，例如近期有致孕史且B超、血清性激素正常的，可以不必诊断性活检。

　　首先，根据前述无精子症检查流程的结果，按照生精是否正常区分梗阻性和非梗阻性无精子症两大类；其次，梗阻性无精子症根据精浆生化（果糖、中性α葡糖苷酶、酸性磷酸酶）、附睾输精管体检、经直肠精囊腺前列腺彩超等明确男性生殖管道发育是否正常，区分为先天性梗阻（包括附睾、输精管、精囊腺发育异常或缺如）和获得性梗阻（生殖管道无明显发育异常），非梗阻性无精子症则根据血清性激素、精浆生化（果糖、中性α葡糖苷酶、酸性磷酸酶）、活检、染色体核型、Y染色体微缺失等区分为因素和前因素。即总体分为两大类4小类，少数病例可以同时具备不同种类病因。

　　先天性梗阻绝大多数目前尚无法手术复通，推荐采取辅助生育技术。因素的无精子症尽可能去除损害因素(如精索静脉曲张、隐睾症等)，尝试药物治疗，多数仍不能自然生育，可以推荐辅助生育技术。前因素主要是下丘脑或垂体病变引起促性腺激素低下，首选内分泌替代治疗，并结合经验药物治疗和辅助生育技术。

　　获得性梗阻性无精子症一般推荐外科手术治疗，根据不同的梗阻部位，选择采用以下4种术式：①经尿道管切开术（transurethral incision of ejaculatory duct，TUIED）：治疗管梗阻，STORZ输尿管镜（尖端F7.5）经尿道探查管精囊腺，并220μm光纤钬激光切开扩大管开口。②腹腔镜辅助显微输精管吻合（laparoscopically assisted microscopic vasovasostomy，腹腔镜辅助mVV）：对于腹股沟区输精管因医源性损伤（大多为儿童期疝气或精索囊肿手术）造成长段缺损，输精管在腹股沟区的吻合张力过大，或者远断端回缩入盆腔，采用腹腔镜游离盆段输精管经外环引出与输精管近睾端行显微输精管吻合。如果损伤段不长，可以无张力对接，直接单纯显微输精管吻合。③单纯显微输精管吻合（microscopic vasovasostomy，mVV）：治疗输精管梗阻和输精管结扎术后要求复通者。④显微输精管附睾套叠吻合（microscopic vasoepididymostomy，mVE）：治疗输精管起始段或附睾梗阻。采用双针横向套叠吻合，本组手术有一点改进，即在2针之间的附睾小管切口不是采用尖刀切开，而是用显微剪刀剪去圆形管壁形成开口，横向套叠吻合。如果术中探查发现由输精管起始段向远端注水试验不通畅，则置入导丝探查梗阻部位，并行X线透视检查。如梗阻部位在盆段，放弃复通手术；如注水通畅，则考虑为近段梗阻，每间距0.5-1 cm，游离附睾小管，显微剪刀剪去圆形管壁形成近“圆窗形”开口，将溢出的管液涂片，400倍高倍镜下观察，如果未发现精子，则继续向头侧探查，若探查至附睾头部仍无精子，则考虑为内梗阻，放弃复通手术。

　　无精子症在男性不育患者中比较常见，患者初诊常常在不同科室，如泌尿外科、男科、生殖科、内分泌科、中医科等，诊断后有时需要转科治疗，因此，对无精子症的初步分类有利于推荐治疗方案和选择治疗科室。由于无精子症病因复杂，种类繁多，因此临床分类也多有不同，目前较为常用的是按照WHO推荐的临床分类，包括先天异常、特发性、梗阻性、医源性、获得性损伤、性等，这是一种简单的病因分类，没有进行系统归类；陈斌等提出按照梗阻性、非梗阻性、混合性、特殊原因无精子症分为4大类，便于指导临床治疗。本组资料根据无精子症的治疗进展，尤其是近年外科技术的发展，参考国内外的相关文献，按照4分类法进行病因分类，首先，区分非梗阻性和梗阻性无精子症，然后非梗阻性无精子症分为因素和前因素，因为两者的主要治疗方案不同，而将梗阻性无精子症按照生殖管道发育是否正常，分为先天性和获得性，这种分类是考虑到近年外科治疗男性生殖道梗阻技术的发展和手术效果的提高，梗阻性无精子症已经不再是只能选择ICSI治疗，获得性梗阻已经有了手术治愈的可能，而先天性梗阻主要还是ICSI治疗，不同的病因分类选择不同的治疗方案（表1）。

　　因此，梦见杀人不见血将梗阻性无精子症分为先天性和获得性，主要是考虑二者的治疗方案已经有所不同，而外科治疗获得性梗阻的临床效果的改善是这种分类的依据。近年，随着外科治疗男性生殖道梗阻技术的发展和手术效果的提高，使得梗阻性无精子症的治疗方式有了很大发展，虽然目前ICSI仍然广泛使用，但外科技术治疗梗阻性无精子症逐渐得到重视，Campbell- Walsh Urology中明确提出ICSI应该用于不能手术重建的生殖道梗阻和非梗阻性无精子症。尤其近年男性生殖道外科重建技术一直在改进，临床效果不断提高，如经尿道管切开术、腹腔镜输精管盆段游离辅助输精管吻合术、输精管附睾套叠吻合术，均取得较好效果，本组资料综合运用这些最新外科重建技术，以分析外科治疗获得性梗阻的整体效果。本组153例获得性梗阻患者，118例实施手术探查，其中只有6例内梗阻、4例输精管盆段梗阻、5例输精管长段损伤放弃复通手术，其余103例根据不同梗阻选择相应的手术复通，复通手术实施率87.3%（103/118），梗阻部位以附睾梗阻最多，输精管和管梗阻其次，内梗阻较少，还有一些复杂情况，如双侧生殖管道梗阻部位不同，甚至同一侧存在不止一处梗阻，根据不同情况选择相应手术方式，尽可能恢复生殖道的通畅，综合结果，87.3%的复通手术实施率说明随着手术技术的改进，尤其是腹腔镜技术的应用，梗阻治疗范围进一步扩大，除盆段输精管和内梗阻目前还难以手术修复以外，占生殖道梗阻大部分的附睾、段和腹股沟段输精管、管梗阻都可以尝试手术复通。本组资料总体成功复通率89.3%（92/103），随访12-52个月，女方自然受孕36例，占全部手术探查和重建病例的30.5%（36/118），表明外科治疗获得性梗阻性无精子症可以取得良好效果。

　　以往国内梗阻性无精子症的治疗，常常不区分先天性和获得性梗阻，将ICSI作为此类病例的首选治疗方式，资料表明，获得性梗阻性无精子症虽然可能通过ICSI达到生育目的，总体临床妊娠率可以达到45%，比率略高于本组手术治疗后的妊娠率（由于年龄构成、女方不孕因素等，尚不能进行严格统计检验），但手术治疗具有的较低的治疗费用、微小的手术创伤和避免如ICSI治疗时对女方生殖内分泌影响的优点，给了患者另外一种选择。更为重要的是通过恢复生殖道通畅争取自然受孕，毕竟更符合生殖的自然规律，即使复通后未能自然受孕，也可以利用改善的尝试人工受精或IVF，人工干预最多、费用较高的ICSI可以作为最后选择，除非因患者的年龄因素考虑、有急切生育需要或是女方不孕因素等。因此，我们认为，将梗阻性无精子症分为先天性梗阻和获得性梗阻，前者推荐ICSI治疗，后者可以首先考虑外科手术复通，辅助生殖技术作为备选方案更为合理。

　　总之，本组资料提出的分类诊断，与目前治疗技术的发展相适应，便于选择治疗方向，对于其中获得性梗阻一类，外科技术已经能使大部分患者恢复生殖道通畅性，术后效果良好，可以考虑作为首选，ICSI主要用于复通手术失败、不能手术复通的先天性生殖道梗阻和非梗阻性无精子症更为合理。